编号：

三门峡市人民政府办公室行政检查

回避申请决定书

申请人： 统一社会信用代码：

联系人： 联系电话：

被申请人： 行政执法证号：

申请人于 年 月 日以 为由，申请（被申请人）回避实施（《行政检查通知书》编号）行政检查。

□经审查，符合 规定的回避情形，同意申请人的回避申请，并将行政执法人员更换为 ，行政执法证号 。

□经审查，不符合 规定的回避情形，驳回申请人的回避申请。

如对本决定不服，可以依法申请救济。

行政执法主体

（印章）

年 月 日

受送达人：签名或者盖章 年 月 日

送达方式和地址：